สมัครใจยินยอมเข้ารับบริการให้คำปรึกษาทางไกล (“บริการ Telemedicine Consultation”) จากแพทย์/ ทันตแพทย์/ เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ ของบีดีเอ็มเอส เวลเนส คลินิก รวมเรียกว่า “ผู้ให้บริการ” และข้าพเจ้าตกลงและยอมรับว่าข้อมูลทางการแพทย์และข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าจะถูกบันทึกในรูปแบบของเสียง วิดีโอ และภาพถ่าย

1. ข้าพเจ้ารับทราบว่า บริการ Telemedicine Consultation โดยความร่วมมือของบีดีเอ็มเอส เวลเนส คลินิก เป็นการให้คำแนะนำทางคลินิกสำหรับการตรวจวินิจฉัย และการรักษา ซึ่งเป็นบริการที่เพิ่มเติมจากบริการมาตรฐานของบีดีเอ็มเอส เวลเนส คลินิก
2. ข้าพเจ้ารับทราบว่า การให้คำปรึกษาโดยบริการ Telemedicine Consultation แก่ข้าพเจ้า จะต้องใช้วิธีการโต้ตอบสื่อสารด้วยเสียง วิดีโอ และข้อมูล
3. ข้าพเจ้ารับทราบว่า บริการ Telemedicine Consultation อยู่บนพื้นฐานของการบริการและการดูแล ซึ่งอาจจะไม่สมบูรณ์เท่ากับการเข้ารับบริการจากผู้ให้บริการโดยตรง และข้าพเจ้าจะไม่ได้รับ Treatment Plan อย่างละเอียด
4. ข้าพเจ้ารับทราบว่า หลังจบการเข้ารับบริการ Telemedicine Consultation ข้าพเจ้าอาจได้รับเชิญให้เข้ารับบริการที่ บีดีเอ็มเอส เวลเนส คลินิก ถ้าจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัย และ/หรือการรักษาเพิ่มเติม
5. ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเข้ารับบริการ Telemedicine Consultation จะต้องมีการให้ข้อมูลทางการแพทย์ หรือข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ซึ่งเป็นข้อมูลที่ทำให้สามารถระบุตัวบุคคลได้ไม่ว่าทางตรงหรือทางอ้อม รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงประวัติการรักษาและข้อมูลสำหรับติดต่อของข้าพเจ้า (“ข้อมูลส่วนบุคคล”) ทั้งทางวาจาและทางภาพเสมือน แก่ผู้ให้บริการเพื่อวัตถุประสงค์ในการเข้ารับบริการ Telemedicine Consultation บริการ Telemedicine Consultation จะต้องปฏิบัติตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้ารับทราบและยอมรับว่า ผู้ให้บริการสามารถเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลทั้งหมดที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้เพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจวินิจฉัยและการรักษาเท่านั้น
6. ข้าพเจ้ารับทราบและยอมรับว่า ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าอาจถูกนำไปใช้หรือถ่ายโอนข้ามประเทศไปยังผู้ให้บริการและ / หรือบุคคลที่สามเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยและการรักษา
7. ข้าพเจ้ารับทราบว่า บันทึกวิดีโอใดๆ ของการเข้ารับบริการ Telemedicine Consultation ของข้าพเจ้าจะถูกเก็บไว้โดยบีดีเอ็มเอส เวลเนส คลินิก เป็นระยะเวลา 5 ปี
8. ข้าพเจ้ารับทราบว่า การรับบริการ Telemedicine Consultation มีความเสี่ยงและผลที่ตามมา ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเฉพาะความเป็นไปได้ ที่การส่งข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าอาจจะถูกขัดขวางหรือไม่ถูกต้อง ซึ่งเกิดจากความขัดข้องทางเทคนิค การส่งข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าอาจถูกรบกวนโดยบุคคลที่ไม่ได้รับอนุญาต และ / หรือการจัดเก็บข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ส่วนบุคคลของข้าพเจ้าอาจถูกเข้าถึงได้โดยบุคคลที่ไม่ได้รับอนุญาต แม้ผู้ให้บริการจะใช้ความพยายามและมาตราฐานที่เหมาะสมแล้วก็ตาม
9. ข้าพเจ้ารับทราบว่า ในบางกรณี หากข้อมูลหรือภาพและเสียงที่เกิดขึ้นระหว่างรับบริการนั้นไม่เพียงพอ เช่น ความคมชัดของภาพหรือเสียงหรือประวัติการรักษาก่อนหน้าไม่เพียงพอ หรือ มีจำเป็นต้องได้รับการถ่ายภาพรังสี แพทย์/ทันตแพทย์อาจจะไม่สามารถให้บริการ Telemedicine Consultation ได้
10. ข้าพเจ้ารับทราบว่า กรณีที่ผู้ให้บริการไม่สามารถให้บริการ Telemedicine Consultation ได้ ข้าพเจ้าอาจได้รับการติดต่อจากผู้ให้บริการผ่านช่องทางอื่นๆ แทน เช่น โทรศัพท์, Line หรือ Facebook เป็นต้น
11. ข้าพเจ้ารับทราบว่า การรักษาทางการแพทย์ทุกรูปแบบมีทั้งความเสี่ยงและผลอันเป็นประโยชน์ ความเจ็บป่วยของข้าพเจ้าอาจไม่ดีขึ้น และในบางกรณีอาจแย่ลง แม้ว่าผู้ให้บริการจะใช้ความพยายามอย่างเต็มที่ตามสมควรแล้ว ดังนั้น ข้าพรับทราบว่า ข้าพเจ้าอาจได้รับประโยชน์จากบริการ Telemedicine Consultation แต่ก็ไม่อาจมีการรับประกันหรือรับรองผลการตรวจรักษาได้
12. ข้าพเจ้าไม่มีความเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่มีอยู่ก่อนการเข้าบริการ Telemedicine Consultation ที่ยังไม่เปิดเผยแก่ผู้ให้บริการทราบ
13. ข้าพเจ้ารับทราบว่า การไม่เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลหรือการให้ข้อมูลที่ไม่ตรงตามความจริงแก่ผู้ให้บริการ อาจส่งผลต่อการให้คำปรึกษาที่ไม่ถูกต้อง
14. ข้าพเจ้ารับทราบว่า อัตราค่าใช้จ่ายและเงื่อนไขต่างๆ ในการรับบริการ Telemedicine Consultation เป็นไปตามที่ผู้ให้บริการกำหนด
15. ข้าพเจ้าได้ปรึกษากับผู้ให้บริการ และได้รับการตอบข้อซักถามใดๆ ของข้าพเจ้าจนเป็นที่พอใจ
16. ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความที่ระบุในหนังสือแสดงความยินยอมนี้โดยตลอดแล้ว